Search
mercredi 26 sept 2018
  • :
  • :

Région – 14,7 millions d’euros de fraudes à l’Assurance Maladie en 2017 dans le Grand Est

image_pdfimage_print

CPAM_Logo

Aujourd’hui, comme depuis toujours, l’Assurance Maladie se doit de protéger durablement la santé de chacun en agissant auprès de tous. Garantir à chaque individu le libre accès à des soins de qualité est sa mission centrale.

Mais aujourd’hui plus qu’hier, l’Assurance Maladie se doit de veiller à une utilisation efficiente du système de santé afin d’en assurer la pérennité. Concilier « le juste soin au juste coût » est désormais son rôle majeur.

Aussi, pour que notre système de santé demeure protecteur, l’Assurance Maladie veille à en améliorer l’efficacité. Et pour qu’il reste solidaire, elle aide chacun à adopter un comportement responsable tout en luttant au quotidien contre les fraudes et les activités fautives et abusives.

En effet, malgré les actions de sensibilisation et d’accompagnement mises en œuvre pour veiller au bon usage des soins et à la réduction des pratiques à risque ou abusives, certains continuent de transgresser les règles. Or, ces comportements déviants nuisent à l’effort collectif et pénalisent l’ensemble des acteurs. C’est pourquoi ils font l’objet de sanctions efficaces et appropriées.

Les fraudes et les activités fautives et abusives sont le fait d’une minorité de personnes. Mais leurs effets sur l’équilibre financier de la protection sociale sont néfastes. Leurs montants se chiffrent à plusieurs millions d’euros au plan national et en cela, la vigilance des organismes gestionnaires est une priorité.

Montant des fraudes et des activités fautives et abusives

Depuis plusieurs années, le montant des fraudes et des activités fautives et abusives détectées par l’Assurance Maladie est en constante augmentation. C’est le signe d’une intensification de la détection de la part des organismes sociaux.

Ø Les contrôles sont toujours plus nombreux et plus ciblés ; ils s’opèrent dans tous les domaines et vers tous les acteurs du système de soins (assurés sociaux, professionnels de santé, établissements de soins, employeurs).

Ø Les investigations – véritables enquêtes de terrain – sont de plus en plus efficaces, grâce notamment à la coordination renforcée entre les services de l’État et les organismes de protection sociale (cf. fiche en annexe 1). L’objectif est de recueillir un maximum de preuves et d’indices concordants qui infirment ou confirment le premier repérage d’anomalies. Les personnes concernées sont parfois rencontrées directement. Des enquêtes peuvent être diligentées sur place par des agents agréés et assermentés. L’existence de faits antérieurs (indus, signalements, contentieux) est également prise en compte.

Le mouvement est national et les résultats sont réels : sur l’ensemble de la France, ce sont plus de 2,1 milliards d’euros de fraudes et d’activités fautives et abusives qui ont ainsi pu être détectées et stoppées par l’Assurance Maladie depuis 2005.

L’Assurance Maladie a engagé en 2017 une rénovation de sa stratégie de lutte contre la fraude en mettant en place les premiers plans régionaux, en renforçant l’accompagnement de son réseau, en développant de nouveaux programmes de contrôles, en améliorant les méthodes de détection et son dispositif de formation métier.

De ce fait, le montant total des fraudes et des activités fautives et abusives détectées en 2017 a continué de s’améliorer pour atteindre 270 millions d’euros dans la France entière et 14,7 millions d’euros dans la région Grand est.

Sanctions encourues et obtenues

Pour sanctionner les auteurs des fraudes et des activités fautives et abusives détectées, l’Assurance Maladie dispose d’un arsenal juridique répressif (cf. fiche en annexe 2) lui permettant d’engager des actions contentieuses autres que la simple récupération financière des sommes indûment perçues :

– le prononcé de pénalités financières (procédure allant de l’avertissement à la pénalité),

– la voie ordinale,

– les procédures conventionnelles,

– le dépôt de plaintes pénales.

Ce large panel lui permet ainsi de choisir la suite contentieuse la plus appropriée en fonction notamment de la nature et de la gravité des faits avérés, du montant du préjudice subi et/ou évité et de l’impact recherché.

Ce choix est décisif car l’efficacité et l’exemplarité de la ou des sanctions prononcées conditionnent en grande partie leur caractère dissuasif vis-à-vis des auteurs de fraudes, d’activités fautives ou abusives.

En 2017, l’Assurance Maladie a ainsi engagé : en région Grand Est, 565 actions contentieuses dont 237 avertissements, 238 pénalités financières pour un montant de l’ordre de 446 094 euros (la pénalité financière la plus importante pour la région Grand Est s’élevant à 50 000 euros) et 83 plaintes pénales (plaintes et signalements) pour un montant de 2,8 millions d’euros.




Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.